●“奥巴马医改”出师不利

半个世纪以来最为雄心勃勃的医疗保障改革计划本应成为美国首位黑人总统巴拉克·奥巴马任内最具里程碑意义的立法成就，他也的确为此压上了全部政治赌注。然而，医改起步之初便遭遇的灾难性失败令白宫陷入了自奥巴马入主以来最为严重的信任危机。这似乎强烈印证了那些反对奥巴马和民主党的“大政府主义”的保守派人士常挂在嘴上的话：凡是政府直接从事的事业，就没有什么能做好的。

    10月1日是美国政府医保网站HealthCare.gov正式启用的日子，它所代表的美国医保交易所是“奥巴马医改”的核心操作平台。但是，这个万众瞩目的网站却因为设计缺陷和访问量过大而在揭幕首日便频现技术故障，不仅运转缓慢，而且出现了大量运行错误，使得许多用户根本无法完成保险申请。除了少数州政府自己运营的医保交易所网站表现尚可外，由联邦政府直接为36个州运营的网站尤其糟糕。

两个月来，成功使用该网站登记加入医疗保险计划的人数远低于白宫设定的目标。联邦政府此前估计，10月份将有近50万人加入。到明年3月末，即登记开放期结束的时候，将有700万人获得私人医疗保险。实际上的情况是，到11月的第一周结束，仅有5万人登记申请成功。

    根据2010年在国会两院中历史性通过的“患者保护与合理医疗费用法案”(Patient Protection and Affordable Care Act，经常简称为Affordable Care Act，即“合理医疗费用法案”）——也就是众所周知的“奥巴马医改(Obamacare)”，美国政府将根据投保人的收入水平，通过各州的医保交易所提供有补贴的医保，并从2014年1月1日起扩大针对低收入人群的医疗补助计划(Medicaid)。这是美国自1960年代推出老年人医保计划以来，最为宏伟的覆盖全社会的医保计划。

    然而，这项标志着奥巴马和民主党重大政治胜利的法案在过去3年来不仅饱受反对派的抨击和掣肘（从某种程度上说，震动世界金融市场的两次“财政悬崖”以及今年10月上半月的16天政府关门皆因医改争端而起），其本身的推进也是一波三折。例如，各州医保交易所网站的建设进程数度推迟；此外，“合理医疗费用法案”还要求大型用人单位为员工提供保险，否则将被罚款。今年早些时候，一定程度上因为行政和技术上的种种障碍，这个要求被推迟执行。由此可见，即便是在财力雄厚的美国，要将数以百万计无医保的普通民众纳入政府资助的医保范围从而实现全覆盖，也是一个巨大挑战。

以年轻城市人口为主力用户的互联网曾经极大地增进了奥巴马的政治火力，现在，他不得不沮丧地承认，医保网站一开通便搞砸了。网站故障“是不可接受的”，“我比任何人都着急……我比任何人都失望。”

雪上加霜的是，根据“合理医疗费用法案”的规定，一些原先的医疗保险计划由于达不到“奥巴马医改”的最低标准将会被撤销，但由于新的由政府补贴的保单一时无法申请到，这意味着数十万的美国人将因为政府的“好心”而变得没有任何医疗保险！为此，奥巴马政府不得不作出重大让步：允许这些被认为“不达标”的保单再延长一年。

幸灾乐祸的共和党人立刻拿发生在小布什总统第二任期内的“卡特里娜”飓风事件与此作比。2005年秋天，“卡特里娜”飓风席卷美国南部，由于联邦政府漫不经心的应对，致使新奥尔良等地遭受史无前例的重大损失，这也成为共和党在后来的总统和议会选举中惨败的导火索。自那以后，“卡特里娜”一词成了失误的政府政策的代名词。时隔8年，医保网站丢人现眼的首秀被指责为另一个“卡特里娜”。

事实证明，这绝非政敌的扩张，它正在令奥巴马失去美国民众的信任，越来越多的人对他的能力提出质疑。《华尔街日报》与NBC新闻于今年10月下旬联合进行的最新民调显示，奥巴马的支持率已降至42%的历史新低。与此同时，目前对奥巴马持负面看法的美国人数量也超过了持正面看法的数量，这在奥巴马成为总统候选人以来还是第一次。

原本，走出16天的政府停摆后，民主党人对他们的政治前途充满信心，但眼下越来越多的民主党人开始日益担心，“奥巴马医改”的出师折戟会令民主党付出沉重的代价，完全抵消他们从财政僵局一战中获得的政治优势，并直接影响到民主党候选人明年的中期选举。一些民主党议员不仅对白宫提出了严厉指责，甚至还直截了当地警告：如果奥巴马政府无法拿出有力的举措，他们可能会在未来投票支持共和党议员提出的对“奥巴马医改”进行大幅度修改的新提案。用白宫新闻发言人杰伊·卡尼(Jay Carney)的话来说，“在这里，政治跟着保单走。”

    懊恼不已的奥巴马因此反复自责和道歉，他几乎是发自肺腑地坦承，这件事给政治盟友带来了巨大的负担，也损害了美国民众对他的信任。“我过去不止一次地觉得我们受到了不公正的苛责，但这一次是罪有应得。是我们的错。”当然，他也立刻表示，这是必须也必定能够得到纠正和补救的。

●围绕医改的激烈政治斗争

但“奥巴马医改”的失败的开场白极大地增强了反对者们的信念，他们深信，这种失败绝不仅仅是技术性。小布什总统第二届任期的高级国家安全官员彼得·D·菲弗(Peter D. Feaver)说，回首往事，“我们会发现，从政治角度来看，有些问题我们希望是临时的或短暂的，但事实会证明它们其实更普遍地存在于整个体系中。这种情况是不是正发生在奥巴马总统身上？我们有权这么问。”

现任众议院议长、共和党人约翰·博纳(John Boehner)的表态更为直白：“奥巴马政府做出的一个接一个承诺最后都落空了，所以提到医改法案，白宫并没有多少可信度……为美国民众提供全面保障的唯一方式，是完全彻底地废除这项法律。这项法律是没法修复的。”

    让我们把时间调回到3年前。

    作为50年来美国社会福利体系的最大变革，“合理医疗费用法案”是在2010年12月24日晚在美国参议院正式通过并成为法律的。对于奥巴马和民主党来说，这无疑是“美国人民收到的一份圣诞大礼”。

    在此之前的2010年3月21日，经过长达近11个小时的辩论和投票，该法案在当时由民主党人控制的众议院以219票对212票的微弱优势率先闯关成功。在最后一轮投票中，共和党众议员无一例外地全部投下了反对票，34名来自共和党势力占优的地区的民主党人也了反对票。

    这项后来被直接称呼为“奥巴马医改”的法案内容广泛，但其要点并不复杂：第一，通过政府的强制性介入扩大医疗保险的覆盖范围，以纳入目前没有医保的3200多万美国人，从而使医保覆盖率从当时的85%升至2014年的95%。第二，对剩余的1400万未被纳入医保的美国人中的低收入（其标准是家庭四口之家年收入在2.2万美元以下）人群予以政府补贴，同时对老年人购买一部分药物予以政府补贴。

按照非党派的美国国会预算办公室(Congressional Budget Office)的说法，这项为期10年、总额8710亿美元的医改法案还将加强对保险行业的监管，并通过对医疗行业加税和削减支出，在未来十年将美国预算赤字削减1320亿美元，在第二个十年内减少约1.2万亿美元。

“每个美国公民都要享有医疗保险！”这句口号不仅是奥巴马2008年竞选总统期间作出的响亮承诺，也是历代民主党人前赴后继的努力目标。比尔·克林顿(Bill Clinton)总统任期内，这一目标距离实现几乎已是咫尺之遥，但最后仍然功亏一篑。

回顾美国医疗保险制度演变的百年历程，自1912年西奥多·罗斯福(Theodore Roosevelt)总统首次提出建立一套新的“全民医保”体系但因其继任者伍德罗·威尔逊(Thomas Woodrow Wilson)总统的反对而未果以来，一代又一代的富有抱负的政治家——其中包括著名的富兰克林·罗斯福(Franklin D. Roosevelt)、哈里·杜鲁门（Harry S. Truman）、约翰•肯尼迪（John F. Kennedy）、吉米·卡特(James E. Carter，Jr)——将它作为自己的使命，但他们都没有取得过显著的成功。

期间，惟有在1965年，林登·约翰逊（Lyndon B. Johnson）总统的民主党通过了实行“医疗保险”和“公共医疗补助”的法案(就是通常所说的Medicare和Medicaid)，分别为65岁以上的老年人和低收入人群提供医疗福利，成为美国社会保障发展史的第一块里程碑。2008年，这两个项目花费了联邦和州政府7500亿美元，占美国当年1.76万亿美元医疗保险总花费的42%。

现在，这一历史性时刻终于来到。奥巴马抓住了一个千载难逢的绝佳机会——由于民众对小布什总统第二任期内诸多失败政策的强烈不满，民主党人在2008年大选中不仅夺取了白宫，还一举控制了国会两院。特别是在参议院，民主党一度实际掌控了60个席位，30年来首次占据如此明显的优势地位。

分析人士将“奥巴马医改”法案的通过视为1935年美国国会通过《社会保障法》及1965年创立“医疗保险照顾计划”以来美国社会保障领域最重大的变革，将对个人、企业和政府产生深远影响。

    事实是，这项历史性的法案将美国国会和整个美国的巨大分裂毫无遮掩地暴露于世人面前。自那以后的3年来，反对“奥巴马医改”的斗争一天也没有停歇过。

早在2010年12月13日，美国联邦地区法官赫德森在一个诉讼案件中裁定，医改法案中强制公民购买医疗保险的条款违反美国宪法；2011年8月12日，亚特兰大联邦上诉法院的陪审团以同样理由判定它违宪。在此前后，全美国有26个州对这项法律提起联合诉讼。2011年1月20日，在前一年11月的中期选举中获胜并重新夺回众议院掌控权的共和党人经过投票，通过了废除了“奥巴马医改”的众议院议案。不过，它稍后又在民主党人控制的参议院投票中遭到否决。

2012年6月28日上午，在全美国万众瞩目之下，在大门外喧嚣的示威声浪中，美国联邦最高法院正式宣布，最高法院9名大法官以5:4的票数作出裁决：除了其中一项涉及联邦与州政府关系的内容违宪外，被称为“奥巴马医改”的“患者保护与合理医疗费用法案”的大部分内容并没有违反美国宪法。

这一裁决，不仅标志着奥巴马政府和民主党的历史性胜利，也令最高法院自身在历史上留下了醒目的一笔。最高法院对困境中的“奥巴马医改”的支持，主要得益于保守派身份背景的首席大法官约翰·罗伯茨（John G. Roberts Jr）的“临阵倒戈”——他是小布什总统提名出任最高法院法官的，曾在里根和布什政府中工作过。

针对医改法案中争议最大的所谓“个人责任”(individual mandate)条款——即强制美国人必须购买保险，不投保将被处以罚款，罗伯茨的解释独特而富有创意。他宣称，自己将此视为一种“税赋”，是宪法赋予联邦政府的权力。罗伯茨以经典的宪法学语言指出，最高法院不能判断和评价医改法案的好坏（这是选民和国会的任务），但（依据宪法），“我们没有权力禁止它”。

但在美国人民心目中享有崇高地位的最高法院的判决并没有像以往那样迅速平息纷争，相反，它成为反对派发动下一场反攻的集结号。共和党和保守派政治团体立刻号召选民们“团结起来”，在当年11月举行的总统大选和国会中期选举中“将奥巴马赶出白宫”，让共和党人重新全面掌控国会。曾经在马萨诸塞州担任州长期间推动过类似的医保改革的共和党总统候选人米特·罗姆尼（Willard Mitt Romney）也将此视为一个机会，他呼吁选民们用选票帮助他推翻“不得人心”的奥巴马医改法案。

    从很大程度上说，2012年11月的大选就是一场针对“奥巴马医改”的公投。与一般公投不同的是，这场公投的失败者永远不会有认输休战的时候。

●意识形态的根本分析

    美国是世界上最发达的国家，经济体量高居全球第一，并且比位居第二和第三的中国和日本GDP总量之和还要高。但在目前所有发达国家中，美国几乎是唯一一个政府只对少部分民众（65岁以上老人、残疾人、孩子、退伍军人和低收入者）提供医疗保险资助的国家。当今美国70%以上的人是自己购买私人保险公司提供的保险产品，此外，还有几千万美国人什么保险都没有。

    更加令人吃惊的一个悖论是：美国花在医疗保险上的费用恰恰是全世界最高的。据统计，目前美国社会每年用于医保的开支占GDP总量的18%，不仅绝对值，比重都远高于所有欧洲福利国家，例如其典范瑞典（11.8%）。调查显示，美国家庭的医疗支出在过去10年间上涨130%，已达1.3万美元/年。

    具有讽刺意味的是，这样一个全世界最昂贵的医保体系却没有给美国人带来更加健康的体魄。调查显示，在17个最富裕国家中，美国人的预期寿命接近垫底——美国男性平均预期寿命为75.6岁，列倒数第一；美国女性平均预期寿命为80.8岁，排在倒数第二。而在联合国所有成员国中，美国人均寿命排名第42，甚至列在古巴之后！此外，美国的新生儿死亡率是瑞典、德国、法国等欧洲发达国家的两倍。

    如果用一句话来概括美国的医疗保险体系，那就是：既无效率，又不公平。

    因此，不管民主党自由派和共和党保守派及其支持者在这个问题上存在多么大的观念鸿沟，但对“美国必须进行大刀阔斧的医保改革”，大多数美国人是有共识的。而且他们也都同意，美国医改非常困难。从一定意义上说，3年来共和党在反对“奥巴马医改”的一波又一波战斗中屡屡败北，并非“奥巴马医改”有多好，而是共和党拿不出什么替代的改革方案。仅仅否决它，是不能令大多数美国人民满意的。

    CNN的一项调查结果显示，尽管高达四分之三的美国人认为“对医疗体系进行重大结构性调整确有必要”，但直到最高法院判决支持“奥巴马医改”之时，一半以上的美国人仍然对它持反对态度。

    那么，为什么那么多美国人会反对一项旨在让“人人皆有医保”的福利政策呢？

    首先当然是利益。我在前面已经提到，美国社会用于医疗保险的开支占到GDP总量的18%，如此庞大的支出必然造就实力雄厚的既得利益群体，它们包括保险公司、医疗设备生产商、制药商、医护人员工会等等……而在美国的民主体制下，保险公司团体和医护人员工会往往能够通过政治捐款和选民人数优势来影响华盛顿的政治博弈。这里仅举一个最简单的例子，过去16年里，保险行业给予共和党和民主党的政治捐款的比例为63%比37%。这便能够很好地解释为何共和党如此反对“奥巴马医改”了——它要求加大对保险公司的市场监管，同时它的主要新增税收也大多来自保险和制药行业。

　　除了传统的利益集团外，新医改规定，大型用人企业必须为员工购买医疗保险，否则将被罚款。这显然会增加雇主的经营成本，它是雇员数万乃至数百万的跨国公司反对医改的直接原因。

    但是，更为决定性的还是意识形态方面的根本分歧。在美国的传统政治光谱上，偏左的民主党注重经济平等和社会福利，倾向于通过政府的政策调控来处理社会经济问题，照顾中低收入阶层和弱势群体。而偏右的共和党则更注重个人自由和经济效率，主张尊重市场运行机制，保护商业利益。因此“劫富济贫”的医改法案在民主党看来是缩小社会贫富差距，并为社会弱势群体提供医疗保险的好事，但在共和党看来则是政府破坏市场经济规律，妨害企业权利，限制公民自由的“暴政”。

    早在2008年赢得第一任总统大选之初，奥巴马就明确说，自己奉行的是一种“进步主义和实用主义的哲学”。其核心是希望在民主制度下将政府塑造成为一种“善”的力量，并以政府之力增进国民幸福。而医疗改革便是他和现代民主党践行这一政治理念的主战场，为了实现这一“百年梦想”，奥巴马不惜牺牲其他一些雄心勃勃的计划，例如控制气候变化、重新制定税法等。

但这一“改变”触动了保守派的基本价值观，为此，他曾被其竞选对手约翰·麦凯恩(John S. McCain Ⅲ）和莎拉·佩林(Sarah H. Palin)贴上“社会主义者”标签。

2012年6月最高法院对“奥巴马医改”做出支持的判决后，兴高采烈的民主党人声称：经过了整整一个世纪的奋斗之后，美国现在终于可以和世界上其他国家看齐了。他们认为，这不仅是个医疗保健问题，而是一个将基本权利扩大到弱势群体的问题。

但共和党人的想法截然不同，他们认为，这份法案将破坏个人自由，对美国的社会结构带来永久性的损害。当时的众议院共和党党团会议主席麦克·佩恩斯(Mike Pence)说：“对这个国家的人民来说，这确实是一个历史性的时刻。有人说我们创造了历史，我认为我们是在打破历史，打破了我们最好的传统。”2012年总统大选时的共和党副总统候选人保罗·瑞安(Paul Ryan)更是坚定地说：“我（决心）接受我这一代人的召唤，把曾经交到我手里的美国原封不动地交给下一代。”

除此之外，共和党人还认为，建立覆盖全社会的强制性的社会福利体系一定会增加税收，提升医疗服务价格水平。一项预测显示，照目前的趋势发展下去，再过100年，美国医疗保险支出将占GDP的60%。而且，它将使政府更深地介入经济事务……这些都是共和党保守派的政治理念所坚决反对的。

●结语：被改写的社会契约

这是一场远远没有结束的战斗。

不仅是美国以外的旁观者，我猜想，就是大多数身陷这场纷争的美国人或许都没有意识到，对社会福利体系的改革正在大幅度地重新修订这个国家建国之初就奠定的政府与人民之间的契约。换言之，“美国梦”正在被改写——过去，它的含义是：只要你是一个美国人，你就可以凭借个人智慧、努力和运气来创造属于你自己的生活，你将不会因身份、地位、宗教信仰等外在因素而受到特别的照顾或阻碍；而现在，它成了：只要你是一个美国人，你就会得到国家的照顾。

    历史学家们正确地指出，“奥巴马医改”可以被视为美国联邦政府权力扩大的第三次浪潮。前两次浪潮，分别是“罗斯福新政”时期为应对大萧条而扩大联邦政府权力，以及上世纪50年代至60年代州政府与联邦政府——围绕种族平等问题——的权力斗争。而巴拉克·奥巴马本人，也许会作为历史上首位黑人总统和消灭了乌萨马·本·拉登而被后人铭记，但医疗改革才是真正使他名垂青史的重头戏。

但是，正如首席大法官罗伯茨所说的那样，无论这个法案本身是好是坏，迄今为止它并没有被200多年来根深蒂固地奉个人主义价值为圭臬的美国人民所接受——立法实践并不等于生活实践。

而过去3年里发生在华盛顿的激烈政治斗争都只是在重复说明一个事实：尽管共和党和反对派试图推翻“奥巴马医改”的努力均没有获得成功，但以奥巴马为代表的“进步主义者”的百年梦想还远没有真正实现。

    写于2013年12月3-4日，发表于2013年12月9日出版的《经济观察报》“观察家”版；见报标题：奥巴马医改：一场远远没有结束的战斗；链接：http://www.eeo.com.cn/2013/1206/253220.shtml。